skademelding rettshjelp

Del 1: Personlige opplysninger om den skadelidte

Forsikringstaker *
Adresse *
Postnummer og sted *
Fødselsnummer/Organisasjonsnummer
Bankkontonummer
Forsikringsavtalens nummer *

Del 2: Kontaktperson i forbindelse med saken

Navn *
Telefon *
E-postadresse *

Del 3: Type sak

Gi en beskrivelse av hva tvisten/saken gjelder *
Tvistebeløp

Er det flere parter i tvisten? *

Hvis ja, list opp navn og adresse på partene, samt avtalenummer og forsikringsselskap
Når oppstod tvisten?

Er advokat engasjert i forbindelse med tvisten? *

Hvis ja, når ble advokat engasjert
Advokatens navn og adresse
Advokatens telefonnummer
Advokatens e-postadresse
* Obligatorisk felt

Vi behandler personopplysninger etter kravene i personopplysningsloven og øvrige databeskyttelse- og forsikringslover. Her kan du lese om hvordan vi behandler personopplysninger.