Skademelding rettshjelp

Send inn skjema her hvis du ønsker å bruke rettshjelpforsikringen din.

Del 1: Personlige opplysninger om den skadelidte

Forsikringstaker

Adresse

Postnummer og sted

Fødselsnummer/Organisasjonsnummer

Bankkontonummer

Forsikringsavtalens nummer

Del 2: Kontaktperson i forbindelse med saken

Navn

Telefon

E-postadresse

Del 3: Type sak

Gi en beskrivelse av hva tvisten/saken gjelder

Tvistebeløp

Er det flere parter i tvisten?

Ja Nei

Hvis ja, list opp navn og adresse på partene, samt avtalenummer og forsikringsselskap

Når oppstod tvisten?

Er advokat engasjert i forbindelse med tvisten?

Ja Nei

Hvis ja, når ble advokat engasjert

Advokatens navn og adresse

Advokatens telefonnummer

Advokatens e-postadresse

* Obligatorisk felt

Skjemaet blir sendt...

Vi behandler personopplysninger etter kravene i personopplysningsloven og øvrige databeskyttelse- og forsikringslover. Her kan du lese om hvordan vi behandler personopplysninger.