Skademelding kystkasko - havarirapport

Navn *
Telefon
Adresse *
Avtalenummer
Kontonummer
Fartøysnavn
Hva brukes fartøyet til
Fører
Navn på mannskap
Skadested
Klokkeslett da skaden skjedde
Hendelsesforløp
Skadeårsak
Vær- og strømforhold

Andre vitner *

Kollisjon med annet fartøy *

Beskrivelse av skaden

Slepassistanse? *

Assistansefartøyets navn
Når utbedres skaden
Hvor utbedres skaden
Hvor kan skaden besiktiges
Hvor stor anslår du skaden til å være

Er skaden meldt *

Skademelder *
Skademelders e-postadresse *
* Obligatorisk felt
Skjemaet blir sendt... Skjemaet blir sendt...

Vi behandler personopplysninger etter kravene i personopplysningsloven og øvrige databeskyttelse- og forsikringslover. Her kan du lese om hvordan vi behandler personopplysninger.