Melding om sykdom

Kontakt oss hvis du vil melde om sykdom, gjerne via skjemaet nedenfor.

Opplysninger om den som er syk

Fornavn, mellom- og etternavn *
E-post *
Telefon *
Fødselsnummer *
Oppgi avtalenummer eller navn på forsikringstaker *

Opplysninger om sykdommen

Beskriv sykdommen/diagnosen *

Opplysninger om den som melder skaden (hvis annen en den som er syk)

Fornavn, mellom- og etternavn
Telefon
* Obligatorisk felt
Skjemaet blir sendt... Skjemaet blir sendt...

Vi behandler personopplysninger i overensstemmelse med gjeldende lovgivning om forsikring og personvern. Les mer om behandling av personopplysninger