idrettsforsikring

Refusjon av behandlings- og reiseutgifter

Dette skjemaet kan du bruke til å søke om refusjon av forhåndsgodkjente utgifter via Idrettens skadetelefon. Det er en egenandel på kr 1 000 per skadesak. Forsikringen dekker ikke diett, medisiner og medisinsk utstyr som bandasjer, såler eller lignende. Det er ikke nødvendig å sende oss dokumentasjon på utgiftene, men ta vare på kvitteringer en måneds tid i tilfelle vi trenger å få disse ettersendt.

Navn *
E-postadresse *
Saksnummer *
Kontonummer
Navn på behandler (hvis refusjonen gjelder legespesialist eller fysikalsk/manuell behandling
Utgift pr behandling
Beskriv her hvis du har hatt flere utgifter. Husk dato for behandling.

NB! Hver behandling må spesifiseres med dato.

Har du hatt reiseutgifter? *

Feltene under fyller du bare ut hvis du har hatt reiseutgifter.

Destinasjon
Antall kilometer egen kjøring
Sum refusjon egen kjøring (antall km x 2,5)
Parkering kr
Bompenger kr
Offentlig transport kr
* Obligatorisk felt

Her kan du lese om vår behandling av personopplysninger