Refusjon veterinærutgifter

Opplysninger om hesten

Hestens navn *

Hestens fødselsdato (DD.MM.ÅÅÅÅ) *

Hestens rase *

Hva feiler det hesten? *

Når ble sykdommen/ulykken oppdaget? *

Er hesten ferdigbehandlet og frisk nå? *

Ja

Nei

Huk av hvis hesten har fått noen av følgende behandlinger i forbindelse med sykdommen/skaden:

CT, MR eller scintigrafi

Fysioterapi eller rehabilitering

Er det andre ting du ønsker å få med, så skriv det her

Opplysninger om deg som melder skaden

Fornavn, mellom- og etternavn *

Fødselsdato (6 siffer) *

E-post *

Telefon *

Forsikringsavtalenummer

Er du eier av forsikringen? *

Ja

Nei

Navn på eier (hvis du ikke er eier av forsikringen)

Hva er din relasjon til den som eier forsikringen?

Fôrvert

Annet

Legg ved journal, faktura og kvittering

Det er viktig at du sender med journal fra veterinær, slik at vi kan se hva hesten er behandlet for. Når du laster opp faktura, pass på at kvitteringen ikke skjuler beløpet. Hvis du ikke får lastet opp, eller har flere vedlegg enn du kan laste opp her, skriv det i fritekstfeltet over, så tar vi kontakt med deg.

Legg ved journal fra veterinær

Legg ved faktura/kvittering

Kontoopplysninger for utbetaling

Kontonummer *

* Obligatorisk felt

Skjemaet blir sendt...

Vi behandler personopplysninger i overensstemmelse med gjeldende lovgivning om forsikring og personvern. Les mer om behandling av personopplysninger